无锡梁溪｜机动车交通事故责任纠纷｜全责肇事投保医保外用药险成功拒扣非医保费用胜诉案例｜上海阅瀚

描述

无锡梁溪区轿车全责撞伤电动车伤者，车辆购置医保‑外用药专属保险；法院驳回保险公司扣减 10% 非医保医药费的诉求，保险公司承担诉讼费鉴定费，无锡地区车祸赔偿纠纷可咨询。

案件概况

肇事驾驶员驾驶小型轿车在路口和骑行电动自行车的当事人相撞，造成伤者人身受伤、发生住院治疗开销。交警判定机动车一方承担事故全部责任。事故车辆投保交强险、300 万额度商业三者险，额外购置 20 万元医保外用药责任险。保险公司开庭提出需要扣除一成非医保医药费、不认可外购药物、压低伙食补助与护理费标准、拒绝赔付误工损失、住院生活用品费用。我方代理律师围绕医保外用药险种条款、全套就医证据展开抗辩。最终法院认定投保医保外用药保险之后保险公司无权剔除非医保治疗费，扣减保险公司先前垫付 7000 元赔款之后作出赔付判决，诉讼费、鉴定费主要由保险分公司承担。

核心难点

1、保险公司常规抗辩扣除非医保用药，需要依靠医保‑外用药专项险种驳回该诉求；2、伤者病假单据掺杂事假记录，保险公司直接全盘拒赔误工费；3、外购药物缺少医生医嘱，保险方不予认可；4、住院日常用品开销不属于常规保险赔付项目。

律师办案实操方案

1、收集交通事故认定书、住院病历、医疗票据、病假单据、车辆保险保单，核对医保外用药投保条目；2、针对事假、病假区分整理证据，向法院提交材料佐证真实误工损失；3、庭审着重说明医保外责任险的投保效力，保险公司应当全额承担自费药治疗费；4、厘清保险公司前期垫付金额，便于判决阶段直接抵扣赔款；5、主张本案鉴定费、诉讼费由败诉方保险公司进行承担。

庭审过程

被告司机认可事故全责，主张全部损失交由保险公司赔付；保险分公司坚持扣除非医保费用、下调各项赔偿标准、否定误工费以及住院杂物开销。我方代理人出示完整保单，举证车辆单独购买医保外用药责任保险，保险公司需要赔付全部医药费；法官采纳该抗辩理由，不支持保险公司剔除非医保用药的主张，结合就诊记录酌情认定各项人身损害损失。

判决结果

1、保险分公司扣除先前垫付 7000 元之后，向伤者赔付各项损失合计 47158.84 元；2、案件受理费、鉴定费绝大部分由保险公司承担；3、驳回当事人其余诉讼诉求。

法律要点科普

1、车主投保医保‑外用药责任险，保险公司不能够再主张剔除交通事故医疗费当中的自费项目；2、伤者休假单据里面包含事假时，法院会结合伤情、就诊记录核定真实误工时长；3、交通事故前期垫付的医药费，可以在最终判决赔款里面直接抵扣；4、诉讼费、鉴定费不属于交强险的赔付项目，司法实践经常按照事故责任划分由保险公司或者肇事司机承担。如果你在江苏无锡遭遇机动车伤人、非医保用药赔付相关的交通事故纠纷，可以对接律师处理案件。